ЗАПОВНИТИ КАРТУ-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

Ініціали пацієнта:

Стать:

Чоловіча

Жіноча

Дата народження

Вагітність:

Так

Ні

Невідомо

Захворювання печінки:

Так

Ні

Невідомо

Захворювання нирок:

Так

Ні

Невідомо

Алергія:

Так

Ні

ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ(-БИ) (ПЛЗ)

Дата початку прийому (дд/мм/рррр)

Дата закінчення прийому (дд/мм/рррр)

Додати ще одне призначення

ІНШІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ (-БИ) (які приймали протягом останніх 3-х місяців)

Чи приймали протягом останніх 3 місяців інші лікарські засоби?

Так

Ні

ПІДОЗРЮВАНА ПОБІЧНА РЕАКЦІЯ(-Ї) (ПР)

Дата початку ПР (дд/мм/рррр)

Дата закінчення ПР (дд/мм/рррр)

Чи супроводжувалася відміна ПЛЗ зникненням ПР?:

Так

Ні

не відмінявся

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?:

Так

Ні

ПЛЗ повторно не призначався

Вжиті заходи:

відміна супутнього лікування
без лікування
медикаментозна терапія
немедикаментозна терапія (у т.ч. хірургічне втручання)
відміна ПЛЗ
зниження дози ПЛЗ
інше (вказати)

Наслідок:

одужання без наслідків
смерть, пов’язана з ПР
смерть, не пов’язана з ПР
покращення стану
видужання з наслідками (вказати)
не відомий
стан без змін

Критерії серйозності:

смерть пацієнта (вказати)
тривала непрацездатність
загроза життю
інвалідність
вроджені вади розвитку
госпіталізація чи продовження її термінів
клінічно важлива подія (вказати)
нічого з перерахованого

ІНФОРМАЦІЯ ПРО РЕПОРТЕРА

Дата отримання інформації про ПР

Дата заповнення

Форма відправлена!