ЗАПОВНИТИ КАРТУ-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

Ініціали пацієнта:

Стать:

Чоловіча

Жіноча

ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ(-БИ) (ПЛЗ)

Дата початку прийому (дд/мм/рррр)

Дата закінчення прийому (дд/мм/рррр)

Додати ще одне призначення

ІНШІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ (-БИ) (які приймали протягом останніх 3-х місяців)

Чи приймали протягом останніх 3 місяців інші лікарські засоби?

Так

Ні

ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ (ВЕ)

Дата фіксації ВЕ (дд/мм/рррр)

Чи супроводжувалася заміна ПЛЗ зникненням наслідків ВЕ?:

Так Ні не було замінено

Чи відмічено поновлення наслідків ВЕ після повторного призначення ПЛЗ?:

Так Ні ПЛЗ повторно не призначався

Вжиті заходи:

Наслідок:

Критерії серйозності:

ІНФОРМАЦІЯ ПРО РЕПОРТЕРА

Дата отримання інформації про ВЕ

Дата заповнення