.
uk
Worldwide

    ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
    Ініціали пацієнта:
    Стать:
    Дата народження
    Вагітність:
    Захворювання печінки:
    Захворювання нирок:
    Алергія:
    ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ(-БИ) (ПЛЗ)
    Дата початку прийому (дд/мм/рррр)
    Дата закінчення прийому (дд/мм/рррр)
    Додати ще одне призначення
    ІНШІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ (-БИ) (які приймали протягом останніх 3-х місяців)
    Чи приймали протягом останніх 3 місяців інші лікарські засоби?
    ПІДОЗРЮВАНА ПОБІЧНА РЕАКЦІЯ(-Ї) (ПР)
    Дата початку ПР (дд/мм/рррр)
    Дата закінчення ПР (дд/мм/рррр)
    Чи супроводжувалася відміна ПЛЗ зникненням ПР?:
    Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?:
    Вжиті заходи:
    Наслідок:
    Критерії серйозності:
    ІНФОРМАЦІЯ ПРО РЕПОРТЕРА
    Дата отримання інформації про ПР
    Дата заповнення

    Форма відправлена!

    Дякуємо за ваше повідомлення.

    Перейти на Фармаконагляд